江西省参保人员意外伤害医保待遇备案表

姓名

身份证号

参保类型

□ 职工医保 □ 居民医保 □ 离休人员

参保单位

联系电话

就诊定点医疗机构

现居住详细地址

意外伤害情况（由参保人或家属如实详细填写意外伤害发生时间、地点及原因，可另附页）

说明人： （与参保人关系为： ）

年 月 日

承 诺

一、□1、本次意外伤害本人承担全部责任，无第三方责任。

□2、本次意外伤害存在第三方责任。

二、本人承诺本次意外伤害所填备案表及提供的资料均真实合法有效，无虚假、伪造等行为，且

愿意承担由此引发的一切法律责任。

三、本次意外伤害非工伤事故。

承诺人： （与参保人关系： ）

年 月 日

医保经办机构(第三方机构)核实意见：□经核实，不存在第三方责任，可直接结算

□经核实，存在第三方责任，不予直接结算

□暂时无法完成核实，不予直接结算

经办人：

（经办机构业务章）

年 月 日

注：1、本备案表一式三份，由参保人员、定点医疗机构和医保经办机构各执一份。

2、为保障参保人员医疗权益和维护医保基金安全，请如实填写。

3、不予直接结算的意外伤害医疗费用，如符合医保支付政策，按参保地零星报销相关规定办理。