江西省医疗保险特药使用申请及评估表

姓 名

身份证号

联系电话

人员类别

□ 职工医保 □ 居民医保 □ 离休人员

参保属地

市 区（县）

工作单位

疾病诊断

确诊时间

年 月 日

特药定点医疗机构

特药定点药店

特药名称

通用名

商品名

备案类型

□申请特药待遇 □终止特药待遇

特药责任医师意见

申请（终止）依据：

以下申请时填写

当前治疗方案：

当前特药治疗方案属于： □辅助 □一线 □二线 □三级及以上

特药用法用量：

责任医师签章：

年 月 日

申请人

申请人签名： 年 月 日

确认签名

特药定点医疗机构医保管理部门意见

医院医保管理部门盖章：

年 月 日

注： 1.本表一式二份，特药定点医药机构、参保患者各持一份。其中，特药首次申请由参保患者将

本表一份交特药定点医院医保管理部门；参保人员每次购药需将本表一份交特药刷卡结算机

构。如院外购药的需一式三份，定点医院、定点药店和患者各一份。

2.首次申请需提供的材料：身份证、疾病证明书原件、相关医疗文书（基因检测、病理诊断、

影像报告、门诊病历、出院小结）等材料。