江西省异地就医登记备案表

姓 名

性 别

险种

□职工医保

□城乡居民医保

人员类别

□异地安置退休人员

登记类别

□新增

□变更

□异地长期居住人员

□常驻异地工作人员

□异地转诊人员

□其他：

工作单位

身份证件号码

参保地

联系地址

就医地联系地址

联系电话1

联系电话2

转往省

地区

县（区）

（市、区）

(市、州)

门诊慢特病定点医疗机构

（异地安置退休、异地长期居住、常住异地工作填写）

温馨提示

1．跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。

2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。

3．到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆生产建设兵团就医，备案到就医省份即可。

4．未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。

5.异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作备案生效后停止参保人在参保地就医购药刷卡结算，异地备案期间原则上非客观原因一年内不能变更（取消）异地备案。

□本人

□被委托人

签名

填表日期

经办机构： 联系电话:经办人: 经办日期：