江西省人力资源和社会保障厅关于将甲磺酸伊马替尼
等五种特殊药品纳入城镇大病医疗保险
基金支付范围的通知
赣人社字[2014]436号
各设区市、省直管试点县（市）人力资源和社会保障局：
为切实减轻参保人员重特大疾病的医药费用负担，根据《江西省人力资源和社会保障厅关于启动谈判机制将部分特殊药品纳入大病医疗保险基金支付范围有关事项的通知》（赣人社字〔2014〕116号）和医疗保险药品目录管理规范要求，现就甲磺酸伊马替尼等五种特殊药品纳入城镇大病医疗保险基金支付范围有关事项通知如下：
一、城镇大病医疗保险基金支付的特药品种、品规
按照基本保障、急需适时、渐进稳妥和公平公正原则，通过专家评审、价格谈判等规范程序，本次纳入城镇职工大病医疗保险和城镇居民大病医疗保险基金支付范围的特殊药品共5种：甲磺酸伊马替尼胶囊（片）、注射用培美曲塞二钠、重组人血管内皮抑制素注射液、注射用曲妥珠单抗、注射用雷替曲塞（各特药的目录编号、功能主治、通用名、剂型、规格见附件1）。
二、特药结算方式和支付标准
纳入大病医疗保险基金支付的特殊药品实行“两定”管理制度和医疗保险责任医师制度，经医保经办机构审核，享受特药资格的参保患者持责任医师开具的特药处方到指定的特药定点医疗机构和定点零售药店进行刷卡购药。各统筹地区医保经办机构按照谈判确定的特药生产企业及支付代码按时与定点机构进行本地或异地即时结算（各特药的支付代码和生产企业见附件2），医保结算价已包括医院药品加成和药店服务费用。各统筹地区按照医保结算价格支付药品费用（医保结算价另行通知各设区市和省直管试点县市），其中城镇职工大病医疗保险基金支付标准为结算价的75%，城镇居民大病医疗保险基金支付标准为70%，支付标准与结算价格的差额部分，由参保人员个人负担。已由基金会或慈善总会等机构提供无偿供药的，大病医疗保险基金和患者个人均不再支付特殊药品费用。
三、特药定点医疗机构和定点零售药店
为方便参保患者就医购药和加强特药使用管理，确定南昌大学第一附属医院等24家医疗机构为特药定点医疗机构，确定黄庆仁栈华氏大药房有限公司樟树国药局药店等21家药店为特药定点零售药店（特药定点医疗机构和定点零售药店名单见附件3）。获得省级医疗保险定点资格的特药医疗机构和特药零售药店同时具有全省各设区市医疗保险特药定点机构资格。参保患者在非特药定点医疗机构和定点零售药店发生的特药购药费用不予纳入大病医疗保险基金支付。
四、特药管理服务
（一）医疗保险特殊药品纳入医保基金支付，按照基本医疗保险药品目录管理原则和相关规定，实行全省统一组织实施的专家评审确定、谈判定价管理方式和动态调整、契约管理机制。今后，将根据基金运行、医疗技术发展、疾病治疗特需等情况，适时组织开展全省特药谈判工作，分批确定支付品种及结算价格。并与特药生产企业签订特药供应协议，及开展特药使用经办服务指导，督促定点机构加强特药服务，本次与各特药生产供应企业的供药协议签订时限定为一年。
（二）各统筹地区人社部门要按照文件要求，结合各地实际，加强对特药购买使用的管理监督。医保经办机构要严格使用对象的资格审核、药品使用和费用核报，加强对特药定点医疗机构和定点零售药店的管理，择优确定特药处方责任医师，督促参保患者、定点机构和处方医师遵守特药使用规定。
（三）各级医保经办机构要按照文件要求，统一将本次特药信息录入医疗保险网络信息管理系统，纳入医疗保险药品目录，并统一按照“丙类”药品管理，以方便参保人员、定点机构使用和支付。
（四）各地不得擅自调整或扩大特殊药品的品种、剂型、规格、生产供应商和限定病种范围,也不得扩大或调整限定的适应症范围。对医疗不规范、人证不相符、虚假诊治等违规使用的特药费用，大病医疗保险基金不予支付，已发生支付的由医保经办机构向定点机构追回相应费用。
（五）本次特药纳入离休干部医药费单独统筹支付范围，支付标准按照离休干部医药费单独统筹规定支付。
（六）各统筹地区特药使用执行过程的问题应及时向省人社厅报告。
联系人：程勇 电话：0791-86386253
附件：
1、大病医保特殊药品目录编号、功能主治、通用名、剂型和规格
2、大病医保特殊药品支付代码和生产企业
3、特药定点医疗机构和定点零售药店名单
江西省人力资源和社会保障厅
2014年11月25日
（此件依申请公开）
